关于印发《兵团工伤认定工作规程（试行）》的通知

各师市人力资源和社会保障局：

现将《兵团工伤认定工作规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

兵团人力资源和社会保障局

2025年1月17日

（此件主动公开）

（联系单位：工伤保险处）

兵团工伤认定工作规程（试行）

第一章  总 则

第一条  为规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护用人单位和职工合法权益，根据《社会保险法》《工伤保险条例》《工伤认定办法》《新疆生产建设兵团实施〈工伤保险条例〉办法》等规定，结合兵团实际，制定本规程。

第二条  师市人力资源和社会保障行政部门（以下简称“师市人社行政部门”）进行工伤认定适用本规程。

第三条  工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。

第四条  兵团工伤认定使用统一的工伤保险兵团级统筹信息系统，实现工伤认定网上办理，提升服务效能。

第二章  申请与受理

第五条  师市人社行政部门应设立工伤认定服务窗口，接收工伤认定申请材料、免费提供工伤认定咨询服务等。用人单位、受伤害职工或者其近亲属、工会组织（以下简称“申请人”）在工伤认定服务窗口咨询时，工作人员应耐心讲解有关政策规定，并告知其申请工伤认定需提交的材料、申请时限。师市人社行政部门要通过门户网站、宣传手册等广泛宣传线上线下申请工伤认定的途径、政策、所需材料、时限等，鼓励申请人通过工伤保险兵团级统筹信息系统申请工伤认定。

第六条  职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向师市人社行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按前款规定的时限提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向师市人社行政部门提出工伤认定申请。

第七条  有下列情形之一的，被延误的时间不计算在工伤认定申请时限内：

（一）受不可抗力影响的；

（二）受伤害职工被国家机关依法采取强制措施等人身自由受到限制不能申请工伤认定的；

（三）申请人正式提交了工伤认定申请，但因人社行政部门未登记或者材料遗失等原因造成申请超时限的；

（四）当事人就确认劳动关系申请劳动仲裁或提起民事诉讼的；

（五）因工伤认定管辖权争议的；

（六）其他符合法律、法规规定的情形。

第八条  用人单位未在本规程第六条规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。用人单位有本规程第七条第（一）、（三）、（四）、（五）、（六）项情形，经师市人社行政部门确认的，规定的时限相应顺延。

前款规定的情形，用人单位应在填写《工伤认定申请表》（附件1）时在“用人单位意见”一栏予以说明，并提供相关证据。师市人社行政部门应在《工伤认定申请表》中“社会保险行政部门审查资料和受理意见”一栏中确认是否延误以及延误的时间。

第九条  申请人提出工伤认定申请，应当填报《工伤认定申请表》，出具受伤害职工的居民身份证明，并提供以下材料：

（一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的证明材料或者由相关单位承担工伤保险责任的证明材料;

（二）医疗机构出具的医疗诊断证明（含职工受伤害时的初诊诊断证明）或者依法承担职业病诊断的医疗、卫生机构出具的职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。

根据国家的特别规定，劳动者与用人单位之间不存在劳动关系或人事关系，但仍可以进行工伤认定的，应提交劳动者与用人单位之间存在相应法律关系的证明材料。

受伤害职工或者其近亲属提出工伤认定申请的，其近亲属应当符合行政诉讼中有关近亲属主体资格的规定；工会组织提出工伤认定申请的，应当出具正式公函；委托代理工伤认定申请的，委托代理人应当符合行政诉讼法的相关规定，并提交《授权委托书》（附件2）、委托代理人身份证明。

第（一）、（二）项有关部门出具的证明材料查验原件后退还，留存复印件。

第十条  为简化程序，提升效率，申请人应当提交用于证明伤害事实的必要证据材料，出现下列情形之一的，应在申请工伤认定时一并提交：

（一）职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及退役军人事务部门组织医疗卫生专家小组对旧伤复发的确认材料；

（七）根据案件实际，可以要求申请人提供与伤情有关的病历、诊断报告等医学资料，路线图、考勤表、用人单位事故调查报告等其他必要证据材料。

第（一）至（六）项材料及第（七）项医学资料查验原件后退还，留存复印件。

本条规定的所有材料，师市人社行政部门能够通过部门数据共享、内部数据协同等方式依法提取或查验的，申请人不再提交。

第十一条  师市人社行政部门收到工伤认定申请后，应当在15日内对申请人提交的材料进行审核，并按照以下规定处理。现场收取申请材料的，应同步制作《工伤认定申请材料（证据）接收清单》（附件3）。

申请人提供材料不完整的或不符合规定的，师市人社行政部门应当以书面形式一次性告知申请人需要补正包括证明材料在内的全部材料及补正时限，出具《工伤认定申请补正材料通知书》（附件4）。补正时限按照《关于进一步加强工伤认定工作的通知》（兵人社发〔2025〕3号）有关规定执行。申请人提供的申请材料无法确认用人单位与受伤害职工之间存在劳动关系的，应告知其可以依法申请仲裁、提起诉讼。

师市人社行政部门收到申请人提交的全部补正材料后，应当在15日内作出受理或者不予受理的决定。

申请人提交的工伤认定申请材料完整、符合规定，属于管辖范围且在申请时限内的，师市人社行政部门应当受理，并出具《工伤认定申请受理决定书》。

第十二条  有下列情形之一的，师市人社行政部门应当作出不予受理决定：

（一）超出工伤认定申请时限的；

（二）超出师市人社行政部门管辖范围的；

（三）未能在规定时限内完成补正材料的；

（四）属于《工伤保险条例》第六十六条规定情形的；

（五）申请人就已作出工伤认定决定的同一事故伤害或职业病情形提出工伤认定申请的；

（六）法律、法规规定不予受理的其他情形。

不符合受理条件，决定不予受理的，应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》（附件5），载明不予受理的理由或依据。

第十三条  师市人社行政部门对申请材料进行审核时，应重点审核以下内容：

（一）工伤认定申请时限是否符合规定；

（二）《工伤认定申请表》是否按填表说明规范填写，受伤害过程是否填写清晰完整，申请事项、用人单位意见是否签字盖章；

（三）劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的证明材料或者由相关单位承担工伤保险责任的证明材料是否完整有效；

（四）诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）是否齐全，诊断部位、结论是否清晰完整，多次治疗的，是否包含住院病历首页、诊断、检查报告单等；

（五）委托代理工伤认定申请的，《授权委托书》内容是否清晰完整。

第十四条  师市人社行政部门对证据材料进行审核时，应重点审核以下内容：

（一）职工死亡的，应审核医疗机构、公安部门出具的死亡证明真实性。突发疾病送医后死亡的还需审核医疗机构初次诊断时间及死亡时间；

（二）涉及各类认定、视同工伤情形的，审核公安部门关于暴力等意外伤害的证明、交通事故责任认定文书、人民法院宣告死亡的法律文书、民政或者其他相关部门出具的关于抢险救灾有效证明、《中华人民共和国残疾军人证》及退役军人事务部门旧伤复发确认材料的真实性、完整性。

第十五条  有下列情形之一，申请人提出工伤认定申请的，师市人社行政部门应按照本规程规定办理：

（一）达到或超过法定退休年龄，但未办理退休手续或者未依法享受城镇职工基本养老保险待遇，继续在原用人单位工作期间受到事故伤害或患职业病的；

（二）用人单位招用已经达到、超过法定退休年龄或已经领取城镇职工基本养老保险待遇的人员，且招用单位已按项目参保等方式为其缴纳工伤保险费的，在用工期间因工作原因受到事故伤害或患职业病的；

（三）曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的人员，办理退休手续后，或者劳动（聘用）合同期满后或者本人提出而解除劳动（聘用）合同后，未再从事接触职业病危害作业的；

（四）法律、法规规定应当进行工伤认定的其他情形。

第十六条  受理工伤认定申请公示（附件6）按照《关于进一步规范兵团工伤认定工作有关事项的通知》（兵人社发〔2022〕31号）有关规定执行。

第十七条  关于《自愿撤回工伤认定申请书》（附件7）、《撤销工伤认定申请（不予）受理决定书》（附件8），按照兵人社发〔2025〕3号文件有关规定执行。

第三章  调查与举证

第十八条  师市人社行政部门受理工伤认定申请后，对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，可以采取书面审查；有下列情形之一的，应当进行调查核实：

1.受伤害职工死亡（含突发疾病死亡）、重伤（坠落或交通事故造成严重颅内、颈部、腰部等损伤，机械伤害造成严重躯体缺损，烧伤、腐蚀伤害等）或者同起事故三人（含）以上受伤的；

2.受伤害职工属于30日内新入职的、劳动关系建立时间短（3个月以内）的；

3.受伤害职工属于借调或派遣用工人员、不具备用工主体资格的组织或者自然人招用的劳动者的；

4.参保单位与工伤认定申请单位或事故发生单位不一致的；

5.属于交通事故、醉酒或者吸毒、自残或者自杀情形之一，且相关部门没有出具证明的；

6.受伤害职工与用人单位存在较大分歧争议的；

7.事实不清、证据不足、经书面审核仍存在较大疑点的；

8.群众举报的；

9.需调查核实的其他情形。

第十九条  师市人社行政部门在调查核实时，可以进行以下工作：

（一）根据工作需要，进入有关单位和事故现场；

（二）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员并作出调查笔录；

（三）记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料；

（四）法律、法规规定可以进行调查核实的其他事项。

第二十条  对需要调查核实的案件，调查前应当研究确定被调查人的基本情况、案件疑点、拟调查事项等情况，《工伤认定调查询问笔录》调查核实的内容要围绕认定或排除认定法定情形的内在逻辑关系设计，确保形成证据闭环，务求证据材料的内容、形式均符合行政诉讼相关证据规定。根据需要可依法调取有关证据材料，包括书证、物证、当事人陈述、证人证言、视听资料、勘验笔录和现场笔录、有关管理机构对事故伤害的结论性意见。

第二十一条  制作《工伤认定调查询问笔录》，应告知被调查人的权利、义务和提供虚假证词的后果，调查笔录中应准确载明调查人的基本信息，调查笔录应经被调查人查看无误后签字确认并按指纹。涉及多个调查人的，应当分别单独对被调查人进行询问。

第二十二条  师市人社行政部门进行调查核实，应当由两名及以上工作人员共同进行，并出示执行公务的证件。师市人社行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。

第二十三条  师市人社行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的要求和格式的，师市人社行政部门可以要求申请人重新提供。无法提供或者拒不提供时应当撤销原工伤认定申请受理决定，作出工伤认定申请不予受理决定。

职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对发生的急性中毒、中暑等既属于国家职业病诊断目录范围内确定的职业病且又属于国家事故伤害统计范围的伤害时，应告知当事人享有职业病诊断和鉴定的权利，当事人明确不再进行职业病诊断、鉴定的，可按事故伤害进行工伤认定。

第二十四条  师市人社行政部门受理师市外发生事故伤害的工伤认定申请后，可根据工作需要委托事故发生地的师市人社行政部门或者相关行政主管部门进行调查核实，出具《关于事故伤害委托调查的函》（附件9）。

第二十五条  受伤害职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。用人单位应自收到《工伤认定举证通知书》之日起10日内提交证据材料。用人单位未在规定的期限内提交证据材料的，师市人社行政部门可以根据受伤害职工或者其近亲属提供的材料或调查取得的证据，依法作出工伤认定决定。

第二十六条  涉及多次治疗的受伤害职工，师市人社行政部门应当收集掌握医疗机构出具的受伤后首诊及后续治疗的病历（入院、出院病历首页）、诊断报告（诊断、检查报告单）、诊断证明等，系统区分新老伤情、疾病与工伤是否存在因果关系，准确确认工伤范围，不得将与事故伤害无关的疾病列入工伤认定范围。

工伤范围难以界定的，应委托师市劳动能力鉴定委员会进行关联鉴定，由申请人向师市劳动能力鉴定委员会提出关联鉴定申请（附件10），并作出是否存在因果关系的鉴定结论，在此期间工伤认定程序中止，待有关鉴定结论作出后恢复工伤认定程序，师市人社行政部门根据鉴定结论等相关证据综合作出工伤认定决定。

第四章  认定决定

第二十七条  师市人社行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，出具《认定工伤决定书》（附件11）或者《不予认定工伤决定书》（附件12）。同时，应根据 “人社服务快办行动”要求，在规定时限内作出工伤认定决定。

 《认定工伤决定书》《不予认定工伤决定书》应当加盖师市人社行政部门工伤认定专用印章。

第二十八条  规范《认定工伤决定书》受伤害部位、诊断结论的表述。《认定工伤决定书》载明的受伤害部位、诊断结论应准确、详细、全面反映工伤职工各部位具体伤残情况。对同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤的，要将伤情部位逐项填写清楚，不得以人体大的器官或系统如手外伤、头部受伤等笼统表述伤情部位。对诊断不明确（如诊断结论打问号、诊断为全身多处损伤等）的，应与劳动能力鉴定部门沟通，并要求申请人补充明确诊断资料，不得用疑似诊断表述受伤害部位、诊断结论。

第二十九条  师市人社行政部门受理工伤认定申请后，有下列情形之一的，工伤认定中止： 

（一）需要以司法机关或者有关部门的结论为依据，而该结论尚未作出的；

（二）由于不可抗力导致工伤认定难以进行的；

（三）劳动关系存在争议且无法确认的，就劳动关系确认申请仲裁的；

（四）伤（病）残需要通过关联鉴定确认与工伤的因果关系，该鉴定结论尚未作出的；

（五）法律、法规规定其他需要中止的情形。

中止工伤认定，师市人社行政部门应出具《工伤认定时限中止通知书》。中止情形消失后，师市人社行政部门应当及时恢复认定程序，中止时间不计入工伤认定时限。

第三十条  师市人社行政部门受理工伤认定申请后，有下列情形之一的，工伤认定终止：

（一）申请人撤回工伤认定申请的；

（二）法律、法规规定其他需要终止的情形。

终止工伤认定，师市人社行政部门应出具《工伤认定终止通知书》（附件13）。

第三十一条   师市人社行政部门对存在疑点、难点、意见分歧较大及情况重大的工伤认定案件，可征求法律顾问意见并经集体讨论研究决定。工伤认定小组会议制度、工伤认定决定审核制度按照兵人社发〔2022〕31号文件有关规定执行。

第五章  变更与撤销

第三十二条  师市人社行政部门发现下列情形之一的，可以更正已经作出的工伤认定决定，并出具《（不予）认定工伤决定书更正通知》（附件14）：

（一）工伤认定申请时提交的医疗诊断证明或职业病病情记载不准确、不充分的；

（二）文书描述中存在事实疏漏或书写错误的；

（三）法律、法规规定的其他情形。

前款第（一）项应以医疗机构自事故发生（患职业病）之日起1年内出具的诊断证明等具有法律效力的结论文书作为依据。

申请人提交医疗机构对职工受伤部位、伤势程度等新的诊断的，师市人社行政部门应当与已经提交的申请材料一并进行调查核实。确与事故伤害有关的，如尚未作出工伤认定决定，应结合新的诊断情况作出工伤认定决定；已作出工伤认定决定且尚未进行初次劳动能力鉴定的，出具《（不予）认定工伤决定书更正通知》，增加（更正）受伤害部位、诊断结论。

第三十三条  师市人社行政部门发现下列情形之一的，可以撤销已经作出的工伤认定决定，出具《撤销工伤认定决定书》（附件15）。

（一）同一事故伤害或职业病出具多个工伤认定决定文书的；

（二）以司法机关或者有关部门的结论为依据作出工伤认定决定后，司法机关或者有关部门的结论变更或撤销的；

（三）因工伤认定申请人或者用人单位隐瞒有关情况或者提供虚假材料，导致工伤认定决定错误的；

（四）原有结论存在认定事实不清、程序错误或者适用法律依据有误的；

（五）法律、法规规定的其他可以撤销工伤认定决定的情形。

并自撤销之日起60日内重新进行调查核实后作出工伤认定决定。

第三十四条  师市人社行政部门变更、撤销或重新作出工伤认定决定，应及时抄送劳动能力鉴定部门、社会保险经办机构。劳动能力鉴定部门、工伤康复协议机构在鉴定、康复治疗过程中，发现伤情与《认定工伤决定书》不一致的情形，应及时将有关情况书面反馈师市人社行政部门处理。

第六章   送 达

第三十五条  师市人社行政部门自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工或者其近亲属和用人单位，并抄送社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构。其他文书原则上也应在出具文书之日起20日内送达。

第三十六条  工伤保险相关文书的送达，参照民事法律有关送达的规定执行，并保存送达回执。工伤保险兵团级统筹信息系统办理工伤认定业务的，通过信息系统送达相关文书。信息系统未送达的，社会保险行政部门通过直接、留置、邮寄等方式送达。因受送达人下落不明，或者采用直接、留置、邮寄等方式无法送达的，可以公告送达，自公告之日起满30日即视为送达。公告送达的时间不计入送达时限。采用公告送达方式的，应在人社门户网站、微信公众号等，或者相关主流报刊发布公告，并在送达回执中注明原因和经过。

第三十七条  师市人社行政部门应当按照《社会保险业务档案管理规定（试行）》、《关于进一步做好社会保险业务档案工作的意见》有关规定，结合档案主管部门要求，规范化标准化收集、整理、装订、保管工伤认定业务档案，档案资料保存50年，并推动电子档案应归尽归。

第三十八条  工伤认定档案应包括卷宗封面、卷内目录、认定工伤决定书、申请人提交材料（工伤认定申请表、授权委托材料、用人单位基本信息资料、居民身份证明材料、劳动合同文本及其他建立劳动关系的有效证据、病历资料、死亡证明、公安机关出具的证明或人民法院判决文书、事故责任认定书等）、工伤调查取证材料、用人单位举证材料、程序性材料（受理通知书、举证通知书、送达回执等）、电子音像材料，一案一卷、专卷保存。

第三十九条  兵团统一工伤认定文书样式和相关文书编码，兵团工伤认定文书种类包括《工伤认定申请表》、《授权委托书》、《工伤认定申请材料（证据）接收清单》、《工伤认定申请补正材料通知书》、《工伤认定申请受理决定书》、《关于受理XXX申请工伤的公示》、《工伤认定申请不予受理决定书》、《自愿撤回工伤认定申请书》、《撤销工伤认定申请（不予）受理决定书》、《工伤认定现场调查记录》、《工伤认定调查询问笔录》、《工伤认定举证通知书》、《关于事故伤害委托调查的函》、《关于伤残（病）与事故伤害关联鉴定的函》、《关于开展伤残（病）与事故伤害关联鉴定的通知》、《工伤认定时限中止通知书》、《工伤认定审批表》、《认定工伤决定书》、《不予认定工伤决定书》、《工伤认定终止通知书》、《（不予）认定工伤决定书更正通知》、《撤销工伤认定决定书》、《工伤认定送达回证》等共计23项，本规程未有文书模板参照兵人社发〔2022〕31号文件有关文书执行。

第七章    附  则

第四十条  本规程由兵团人力资源和社会保障局负责解释，自印发之日起实施。之前规定与本规程不一致的，以本规程办理，之后国家、兵团有新规定的，从其规定。

附件：1.工伤认定申请表

2.授权委托书

3.工伤认定申请材料（证据）接收清单

4.工伤认定申请补正材料通知书

5.工伤认定申请不予受理决定书

6.关于受理XXX申请工伤的公示

7.自愿撤回工伤认定申请书

8.撤销工伤认定申请（不予）受理决定书

9.关于事故伤害委托调查的函

10.关于伤残（病）与事故伤害关联鉴定的函

关于开展伤残（病）与事故伤害关联鉴定的通知

11.认定工伤决定书

12.不予认定工伤决定书

13.工伤认定终止通知书

14.（不予）认定工伤决定书更正通知

15.撤销工伤认定决定书

附件1

                                         编号：

工伤认定申请表

申请人：                             

受伤害职工：                         

申请人与受伤害职工关系：             

申请人联系电话：                     

填表日期：    年   月   日

兵团人力资源和社会保障局印制

填 表 说 明

1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6.申请人提出工伤认定申请时，应当出具受伤害职工的居民身份证，提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学证明；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；

（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及退役军人事务部门组织医疗卫生专家小组对旧伤复发的确认材料；

（七）根据案件实际，可以要求申请人提供与伤情有关的病历、诊断报告等医学资料（原件），路线图、考勤表、用人单位事故调查报告等其他必要证据材料。

第（一）至（六）项材料及第（七）项医学资料查验原件后退还，留存复印件。

7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8.用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。因下列情形之一导致用人单位延误工伤认定申请的，还应在用人单位意见栏予以说明，并提供有关证据材料：

（一）受不可抗力影响的；

（二）申请人正式提交了工伤认定申请，但因人社行政部门未登记或者材料遗失等原因造成申请超时限的；

（三）当事人就确认劳动关系申请劳动仲裁或提起民事诉讼的；

（四）因工伤认定管辖权争议的；

（五）其他符合法律、法规规定的情形。

9.人社行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。若用人单位填写延误说明的，人社行政部门还应在本栏填写确认是否延误以及延误时间的意见。

10.此表一式二份，人社行政部门、申请人各留存一份。 

附件2

授权委托书

（法人或其他组织当事人的委托代理人用）

委托单位名称：

通信地址：

法定代表人或主要负责人姓名：    性别：     职务：

受委托人姓名：       性别：

工作单位：           职务：

通信地址:

联系电话:

现委托        作为我单位的委托代理人，负责处理我单位为职工        申请工伤认定的有关事宜。委托权限如下：

1.提交工伤认定申请材料；

2.签收相关法律文书（通过邮寄方式送达的法律文书，受送达地址为：                                                 

联系人：             联系电话：                  ）；

    3.代为提出申辩意见和提交证据；

4.办理与该工伤认定案件相关的其他事宜。

代理人在委托权限内的代理行为，我单位均予承认，并承担法律责任。    

委托单位签章：

受委托人签章:

年   月   日

注：1.本授权委托书供用人单位或其他组织的当事人办理工伤认定

有关事宜委托代理人用。

2.用人单位提交工伤认定申请时，请附授权委托书，并提交代理人身份证复印件，现场核对代理人身份证原件。

授权委托书

（公民当事人的委托代理人用）

委托人姓名：

受委托人姓名：          性别：

工作单位：              职务：

通信地址：              联系电话：

现委托            作为我的委托代理人，负责处理我申请工伤认定的有关事宜，委托权限如下：

1.提交工伤认定申请材料；

2.签收相关法律文书（通过邮寄方式送达的法律文书，受送达地址为：                                                 

联系人：             联系电话：                  ）；

    3.代为提出申辩意见和提交证据；

4.办理与该工伤认定案件相关的其他事宜。

委托人签章：

受委托人签章：

年  月  日

注：1.本授权委托书供职工或者其近亲属办理工伤认定有关事宜委托律师、基层法律服务工作者用，应按照有关法律规定委托代理。

2.提交工伤认定申请时，请附授权委托书，并提交代理人身份证复印件，现场核对代理人身份证原件。

附件3

工伤认定申请材料（证据）接收清单

申请人：         受伤害职工姓名及身份证号：

申请人（签字）：                      日期：    年  月  日

人社行政部门经办人（签字）：          日期：    年  月  日

附件4

第X师X市工伤补字〔年份〕X号

工伤认定申请补正材料通知书

（申请人）：

你（单位名称）于   年   月   日向我局提交的 （受伤害职工姓名） 的工伤认定申请收悉，根据《工伤保险条例》《工伤认定办法》《新疆生产建设兵团实施〈工伤保险条例〉办法》《关于进一步加强工伤认定工作的通知》《兵团工伤认定工作规程（试行）》的规定，经审核，需补充以下材料（打“√”的为需补充的材料）：

一、工伤认定申请应提交的材料（未能在工伤认定申请时限内完成补正的，人力资源社会保障行政部门将不予受理）：

□1.工伤认定申请表；

□2.劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的证明材料或者由相关单位承担工伤保险责任的证明材料；

□3.医疗机构出具的医疗诊断证明（含职工受伤害时的初诊诊断证明）或者依法承担职业病诊断的医疗、卫生机构出具的职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）；

□4.有委托代理人的，提交授权委托书、委托代理人身份证明；

□5.受伤害职工近亲属提出申请的，提交有效的近亲属关系证明；

□6.工会组织提出申请的，提交工会介绍信和办理人身份证明。

二、有下列情形之一的，申请人分别提交证据材料：

□1. 职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；

□2. 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；

□3. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；

□4. 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；

□5. 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；

□6. 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及退役军人事务部门组织医疗卫生专家小组对旧伤复发的确认材料。

□7.其他特殊情况，需提交能够证明情况的材料。

1.                                                  

2.                                                  

3.                                                  

上述有关部门出具的证明材料查验原件后退还，提交复印件。

以上勾选材料请于     月     日前提交，待你（单位名称）将材料补齐后，我局再决定是否受理，未按时限补正的，我局将不予受理。

                     第X师X市人力资源和社会保障局

                             年   月   日

注:此表一式二份，人社行政部门、申请人各留存一份。

附件5

                      第X师X市工伤不受字〔年份〕X号

工伤认定申请不予受理决定书

（申请人）：

    你（单位名称）于____年____月____日提交  （受伤害职工）___的工伤认定申请收悉。

经审查：          

         不符合《工伤保险条例》第     条     规定的受理条件，现决定不予受理。

如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向X师X市人民政府（X师X市司法局具体承办）申请行政复议，或者在6个月内向X人民法院提起行政诉讼。

第X师X市人力资源和社会保障局

                             年   月   日

注：本决定书一式三份，人社行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附件6

关于受理XXX申请工伤的公示

    根据《工伤保险条例》《工伤认定办法》《关于进一步规范兵团工伤认定工作有关事项的通知》等相关规定，我局受理了XXX       工伤认定申请，现对事故伤害有关信息进行公示：

受伤害职工姓名：    ，性别   ，年龄：   岁，工作岗位：             。受伤时间：    年   月   日   时   分，受伤地点：                        ，受伤部位：         

                ，主要原因：                           。

公示时间：    年   月   日至   月   日。有知情人对事故伤害经过存在疑问或异议的，可向第   师   市人力资源和社会保障局反映。

电  话：          

传  真：

邮  箱：

 第X师X市人力资源和社会保障局

年   月   日

注：用人单位公示须张贴在单位公共场所醒目位置，公示场景图片可拍照后发送至邮箱XX。

附件7

自愿撤回工伤认定申请书

附件8

第X师X市工伤申撤字〔年份〕X号

撤销工伤认定申请（不予）受理决定书

  （申请人） ：

    我局于     年     月     日受理 （申请人） 提交的（受

伤害职工姓名）的工伤认定申请，由于   （原因）   ，原受理决定不适当，现决定撤销《工伤认定申请（不予）受理决定书》（第X师X市工伤（不）受字〔X〕X号）。

    如不服本撤销决定，可自接到本决定书之日起60日内向X师X市人民政府（X师X市司法局具体承办）申请行政复议，或者6个月内向X人民法院提起行政诉讼。

第X师X市人力资源和社会保障局

                      年  月  日

注：本决定书一式三份，人社行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附件9

第X师X市工伤调字〔年份〕X号

关于事故伤害委托调查的函

（受托部门）：

 我局于    年   月   日受理了 （申请人）  提交的    （受伤害职工姓名）的工伤认定申请，由于    （原因）  ，特委托贵单位对 （受伤害职工姓名）的事故伤害进行调查取证，并在 （约定时间）  日内将调查结果回复我局。相关资料附后。

请予支持，盼复。

附件：1. 工伤认定申请表

2. 医疗机构诊断情况、劳动关系等相关材料

3. 工伤认定申请受理决定书（第X师X市工伤受

字〔X〕X号）

          4. 工伤认定调查询问笔录及需要调查核实的关键问题

联系人：             联系电话：

第X师X市人力资源和社会保障局

                      年  月  日

附件10

  关于伤残（病）与事故伤害关联鉴定的函

第X师X市劳动能力鉴定委员会：

 我局于    年   月   日受理了 （申请人）  提交的    （受伤害职工姓名）的工伤认定申请，由于    （原因）   ，特委托你单位对 （受伤害职工姓名） 的伤残（病）与事故伤害是否存在因果关系进行关联鉴定，请你单位作出鉴定结论后及时回复我局。相关资料附后。

附件：1. 工伤认定申请表

2. 医疗机构诊断情况及病历、诊断材料

3. 工伤认定申请受理决定书（第X师X市工伤受

字〔X〕X号）

联系人：          联系电话：

第X师X市人力资源和社会保障局

                      年  月  日

关于开展伤残（病）与事故伤害关联鉴定的通知

（申请人） ：

我局于    年    月    日受理了 （申请人）  提交的    （受伤害职工姓名）的工伤认定申请，因其诊断证明中:            

                          难以区分是否是此次事故伤害直接导致；根据国家和兵团有关规定，我局在认定前，需进行伤残（病）与事故伤害关联鉴定。

请自接到本通知书后10 日内，向       劳动能力鉴定委员会提出鉴定申请，并提供相关材料（具体以劳动能力鉴定委员会要求为准）。在劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论前，工伤认定决定时限中止。

联系人：                   联系电话：

第X师X市人力资源和社会保障局

                      年  月  日

注：本通知书一式二份，人社行政部门、申请人各一份。

附件11

第X师X市工伤认字〔年份〕X号

认定工伤决定书

申请人：
    职工姓名：     性别：     年龄：
    身份证号码：
    用人单位：
    职业/工种/工作岗位：
    事故时间： 年 月 日
    事故地点：
    诊断时间： 年 月 日
    受伤害部位/职业病名称：
    受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

申请时间：

确认延误时间：
        年   月   日受理       的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

     同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险例》第     条第     款第     项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。
    如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向 X师X市人民政府（X师X市司法局具体承办）申请行政复议，或者6个月内向 X 人民法院提起行政诉讼。

  第X师X市人力资源和社会保障局

 年   月   日

（工伤认定专用章）

注：本通知一式五份，人社行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构各一份。

附件12

第X师X市工伤不认字〔年份〕X号

不予认定工伤决定书

申请人：
职工姓名：     性别：     年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：

     年     月     日受理     的工伤认定申请后，根据

提交的材料调查核实情况如下：

     同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第     项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
    如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向X师X市人民政府（X师X市司法局具体承办）申请行政复议，或者6个月内向 X 人民法院提起行政诉讼。

第X师X市人力资源和社会保障局

 年   月   日

（工伤认定专用章）
    注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附件13

第X师X市工伤终字〔年份〕X号

工伤认定终止通知书

申请人：

你（单位名称）于     年     月     日向我局提交（受伤害职工姓名） 的工伤认定申请，我局已于     年     月     日依法受理。

由于         （原因）         ，经研究，根据《工伤保险条例》和《关于进一步加强工伤认定工作的通知》《兵团工伤认定工作规程（试行）》的规定，本次工伤认定予以终止。

第X师X市人力资源和社会保障局

  年   月   日

注：本通知一式三份，社会保险行政部门、受伤害职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。

附件14

第X师X市工伤更字〔年份〕X号

（不予）认定工伤决定书更正通知

申请人：

受伤害职工姓名：      性别：      

身份证号码：  

工种或岗位：          家庭住址：   

用人单位：   

单位地址：   

申请人于    年    月    日向我局提交  （受伤害职工姓名） 的工伤认定申请，我局已于     年    月    日依法受理，作出了《（不予）认定工伤决定书》（第X师X市工伤（不认）认字〔年份〕X号），由于     （原因）        ，现将《（不予）认定工伤决定书》中“             ”更正为：“                 ”。

                       第X师X市人力资源和社会保障局

                                 年   月   日

注：本通知一式五份，人社行政部门、受伤害职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构各留存一份。

附件15

第X师X市工伤认撤字〔年份〕X号

撤销工伤认定决定书

（申请人）：

 我局于    年    月    日作出（受伤害职工姓名）的工伤认定决定。经我局调查核实，由于  （原因）  ，原工伤认定结论不适当，现决定撤销《（不予）认定工伤决定书》（第X师X市工伤（不认）认字〔年份〕X号）。

    如对本决定不服，可自接到本决定书之日起60日内向 X师X市人民政府（X师X市司法局具体承办）申请行政复议，或者6个月内向 X 人民法院提起行政诉讼。

                     第X师X市人力资源和社会保障局

                                 年  月  日

注：本通知一式五份，社会保险行政部门、受伤害职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构各留存一份。