兵团机关发电

发电单位		兵团人力资源和社会保障局 兵团卫生和计划生育委员会 兵   团   公   安   局 兵团市场监督管理局				签批盖章		王文铎 艾麦尔江·吐尼牙孜 杨光秋 柴发江
等级	特急		·明电		兵人社发电〔2018〕180号		兵机号

关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动的通知

各师（市）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、公安局、食品药品监督管理局：

为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，2018年9月11日，国家医疗保障局、国家卫生健康委员会、公安部、国家药品监督管理局联合印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）。 2018年9月13日，四部委又联合召开了全国打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动视频会，动员部署此次专项行动。为贯彻落实好有关要求，决定于2018年9-12月在全兵团范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将《兵团关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

兵团人力资源和社会保障局

联系人：耿贵锋           联系电话：0991-2896631

传真电话：0991-2896922   电子邮箱：1427877516@qq.com

兵团卫生和计划生育委员会

联系人：张欢             联系电话：0991-2896909

兵团公安局

联系人：冯晓刚           联系电话：0991-5988965

兵团市场监督管理局

联系人：孟志林           联系电话：0991-2896561

附件：兵团关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的实施方案

                            兵团人力资源和社会保障局

兵团卫生和计划生育委员会

兵团公安局

兵团市场监督管理局

                            2018年9月27日

附件

兵团关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金

专项行动的实施方案

根据《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号）要求，为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，推动打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称专项行动）有效落实，特制定本实施方案。

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、组织领导

本次专项行动由兵团人力资源社会保障局牵头，兵团卫生计生、公安、市场监管等部门参加，成立兵团专项行动领导小组，办公室设在兵团人力资源社会保障局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。

组 长：王文铎 （兵团人力资源社会保障局局长）

副组长：艾麦尔江·吐尼牙孜 （兵团卫生计生委副主任）

孙军力 （兵团公安局政治部主任）

柴发江 （兵团市场监督管理局副局长）

曾 林 （兵团人力资源社会保障局副局长）

领导小组办公室

主 任：曾 林 （兵团人力资源社会保障局副局长）

成 员：张 欢 （兵团卫生计生委医政医管处副处长）

轩志勇 （兵团公安局治安总队副总队长）

孟志林 （兵团市场监督管理局药化监管处处长）

          车 强 （兵团社会保险事业管理局局长）

三、职责分工

人力资源社会保障部门：负责拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委。

卫生计生部门：督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

公安部门：办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

市场监管部门：指导开展对定点零售药店的监督检查。

四、工作安排

本次专项行动为期4个月，从2018年9月至12月，总体分为四个阶段。

（一）安排部署阶段（9月下旬）。印发专项行动通知，要求各统筹区制定专项行动具体实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，并于9月底前将本统筹区具体实施方案报兵团专项行动领导小组办公室。

（二）各统筹区自查、兵团抽查复查阶段（9月下旬—10月）。各统筹区按照专项行动要求组织开展检查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。各统筹区也可在完成规定动作基础上，采取若干自选动作，增强专项行动效果。兵团专项行动领导小组将对各统筹区查实的违法违规案例进行抽查和复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。各统筹区须于2018年10月31日前将本统筹区检查情况形成报告，并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》（见附件），报兵团专项行动领导小组办公室。

（三）国家抽查复查阶段（11月）。专项行动部际领导小组抽调部分地方工作人员，根据“双随机一公开”原则抽查部分省份的检查情况。

（四）整顿处理总结阶段（12月）。根据国家及兵团抽查和复查情况，对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，社会保障行政部门要会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委。梳理各种违规实例，整理违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结此次专项行动中发现的好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

五、行动内容

结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。检查重点如下：

（一）检查医疗机构。各统筹区检查医疗机构的数量不得低于10家；应包含不同级别、类型、所有制形式等医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为。

4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为。

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为。

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

9.重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）检查定点零售药店。检查药店的数量为统筹区定点零售药店的5-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

六、保障措施

（一）高度重视，加强领导。各部门要从维护广大人民群众利益的高度，重视医疗保障基金安全，开展本次专项行动。各统筹区要精心制定具体方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。各级人力资源社会保障部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各有关部门密切配合、加强联动，做好工作衔接。各部门要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。各统筹区在开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。

附件:1.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）

        2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）

附件1

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（处理结果表）

统筹区：                

（一）定点服务机构
序号	处理结果类型	处理机构数量			备注
		定点医疗机构		定点药店	统筹区内定点医疗机构共     家，检查定点医疗机构合计     家，其中现场检查     家。 统筹区内定点药店共           家，检查定点药店合计       家，其中现场检查     家。 追回资金   万元，其中：医保基金       万元，个人     万元。
1	约谈限期整改（家）
2	通报批评（家）
3	暂停医保服务（家）
4	解除定点协议（家）
5	列入医保黑名单（家）
6	行政处罚（家）
7	移交司法机关（家）
8	追回医保基金（     万元，小数点两位）
9	为患者追回资金（   万元，小数点两位）
10	其他处理情形(家，如有请注明)
合计（不重复数）		家， 万元		家， 万元
（二）参保人员
序号	处理结果		处理参保人员人数
1	约谈（人）
2	暂停医保卡结算（人）
3	行政处罚（人）
4	移交司法机关（人）
5	其他处理形式（人，如有请注明）
6	追回骗取医保基金（万元，小数点两位）
合计（不重复数）			人                   万元

附件2

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表（违规行为表）

统筹区：                

（一）医疗服务行为违规
序号		违规例数	追回金额（元）	其中医保基金（元）
1	通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为
2	留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为
3	人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为
4	协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为。
5	虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用
6	串换药品、器械、诊疗项目等行为
7	分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为
8	不合理诊疗和其他违法违规和欺诈骗保等行为
9	重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗，肾功能衰竭透析治疗等项目。
合计
（二）定点药店服务行为违规
序号	违规行为类型	违规例数	追回金额（元）	其中医保基金（元）
1	虚记、多记药品费用
2	替其它单位或个人代结算费用
3	使用医保卡结算不能支付的费用
4	药品进销存不符（药品实际销售数量少于医保记账数量）
5	其他违规行为（如有请注明）
合计

（三）参保人员违规
序号	违规行为类型	违规例数	追回金额（元）	其中医保基金（元）
1	冒用他人的社保卡就诊
2	将本人社保卡转借他人使用
3	伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇
4	与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等
5	恶意超量或者重复配购同类药品
6	其他违规行为（如有请说明）
合计