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关于印发《兵团医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》的通知

发布时间:16年11月15日 信息来源:兵团人力资源和社会保障局 编辑:人社局管理员
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作者:人社局管理员

各师人力资源和社会保障局、兵直统筹区各定点医疗机构:

为规范定点医疗机构医保医师诊疗行为,提高医疗服务质量,切实维护参保人员医疗保险权益,我们制定了《兵团医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法》,现印发给你们,请遵照执行。各地在实施《办法》过程中,如有问题和建议,请及时向兵团社会保险事业管理局医疗工伤生育保险部反馈。

附件:兵团医疗保险定点医疗机构医保医师管理暂行办法

兵团人力资源和社会保障局

2016年10月18日

附件:

兵团医疗保险定点医疗机构

医保医师管理暂行办法

第一章 总则

第一条 为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构管理,规范基本医疗保险定点医疗机构医保医师(以下简称“医保医师”)诊疗行为,提高医疗服务质量,切实维护参保人员医疗保险权益,促进合理诊疗、合理用药,建立医保医师自我规范、自我约束的机制,促进医疗保险诚信体系建设,根据有关规定,结合兵团实际,制定本办法。

第二条 医保医师是指经定点医疗机构医保管理部门审核,报社保经办机构登记备案,为兵团基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第三条 兵团人力资源和社会保障行政部门负责医保医师管理办法的制定;兵团社保经办机构负责医保医师管理的统一组织实施;兵团各师社保经办机构负责本统筹区医保医师管理和考核等工作。

第二章 资格条件与备案登记

第四条 申请医保医师应当具备以下条件:

(一)取得执业医师资格,并在卫生行政部门注册;

(二)在定点医疗机构执业,并具有医疗处方权;

(三)熟悉基本医疗保险政策规定,接受社保经办机构的监督检查;

(四)近两年来在执业过程中没有违反相关规定的记录。

第五条 医保医师实行备案登记制度。符合本办法第四条条件,愿意为参保人员提供医疗服务的医师,可向所在单位提出书面申请,并提供相关证件和材料。定点医疗机构负责资格审核,报社保经办机构登记备案。

医保医师执业地点发生变化的,要按规定的程序,重新进行登记备案。医保医师退出定点医疗机构执业的,定点医疗机构要及时办理注销手续。经卫生计生行政部门批准多点执医的,要由所在单位分别向社保经办机构登记备案。

第六条 非医保医师或者取消登记备案的医保医师提供医疗服务所产生的相关费用(急诊、急救除外),基金不予支付。

第三章 考核与管理

第七条 建立医保医师信息管理库,对医保医师服务实行计算机信息系统管理。

医保医师为参保人员提供医疗服务时,将开具的处方、医嘱、诊疗项目等诊疗活动相关信息和医师姓名一并输入社保信息系统,实行信息系统记录、监督、管理。

第八条 建立医保医师服务诚信档案,将医保医师违规情况、扣分项目及累计扣分情况,及时记入医保医师服务诚信档案,作为警告、暂停或取消医保医师资格、评选诚信医保医师等的重要依据。

第九条 医保医师提供医疗服务行为实行违规记分制管理,一年内医保医师个人总分为12分。

1.出现以下情况的扣1分:

(1)让未达到出院标准的参保人员提前出院的;

(2)以“超总控指标”为由推诿参保人员的;

(3)对需参保人员自费的医疗费用,不履行告知义务的;

(4)门(急)诊、住院病历记录不完整、不规范的;

(5)因服务态度原因被参保人员投诉并经查实的。

2.出现以下情况的扣3分:

(1)超量用药、重复用药、分解处方、给出院参保人员超范围、超剂量带药的;

(2)不按照《国家疾病临床诊断和治疗指南》使用诊疗、药品或辅助药品以及使用与疾病无关药品的,治疗、检查项目与诊断不相符或缺少诊断依据的;

(3)参保人员使用植入体内的医用材料,病历中未粘贴其标签条形码的;

(4)降低入院标准,诱导明显达不到住院标准的参保人员住院的;

(5)将不符合急、危、重症参保人员收住重症监护(ICU、CCU)病房的;

(6)将临床检查项目作为“套餐式”检验,过度检查、治疗的;

(7)超范围行医的。

3.出现以下情况的扣6分:

(1)违反门诊特殊慢性病管理有关规定,留存及滥用《门诊特殊慢性病治疗登记簿》、《离休人员医疗登记簿》的;

(2)接诊外伤患者住院时未客观记录现病史,造成医保基金流失的;

(3)未认真核验参保人员身份,造成医保基金损失的;

(4)病历记载不清、病历未记载却有收费、重复治疗、分解治疗的;

(5)不遵守医保政策规定,降低或免除住院费用中个人支付标准的;

(6)为非医保医师签名开具医疗保险处方的;

(7)滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的;

(8)收治挂床住院、空床住院参保人员的;

(9)将医疗保险基金支付范围外项目,串换为医疗保险基金支付范围内项目的。

4. 出现以下情况的扣12分:

(1)伪造或以其他形式虚传、虚报费用,虚开、买卖、转让门诊和住院票据,提供虚假资料骗取医疗保险基金的;

(2)伪造病历、虚假住院,造成医疗保险基金损失的;

(3)伪造检查化验报告单等材料,造成医疗保险基金损失的;

(4)协助患者冒名就医,造成医疗保险基金流失的。

第十条 违规扣分按年度累计,每年12月31日清零。累计扣分达12分,给予黄牌警告一次,黄牌警告将记入医保医师服务诚信档案。违规扣分按如下方式处理:

(一)累计扣分达8分以上的(含8分),需参加由社保经办机构或所在单位组织的医疗保险政策培训;拒不参加医疗保险政策培训的,暂停该医师医保服务资格;经培训考试合格后,恢复其医保医师资格;参加所在单位组织的政策培训的,所在单位需将相关培训资料报社保经办机构备案。

(二)累计扣分达12分的,给予黄牌警告一次,暂停该医师医保服务资格六个月;

(三)黄牌警告两次,取消该医师医保服务资格两年。

暂停、取消医保医师资格期满的,可由本人申请,经所在单位与社保经办机构审查后恢复其医保服务资格。

第十一条 将医保医师管理列入定点医疗机构协议管理内容。三级及二级定点医疗机构,被取消服务资格的医保医师人数达到该医师所在科室核定医师总数的30%以上的,暂停违规医师所在科室为参保人员服务资格3-6个月;一级及一级以下定点医疗机构,被取消服务资格的医保医师人数达到定点医疗机构核定医师总数的20%以上的,终止当年与定点医疗机构签订的医疗服务协议;定点医疗机构或科室医保医师不足10人的,每出现2人违规被取消资格,即终止当年与定点医疗机构签订的医疗服务协议或终止该科室医疗服务资格。

第十二条 医保医师被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的、所在定点医疗机构被取消定点资格的,医保医师资格相应取消。

第十三条 定点医疗机构医保管理部门具体负责本单位医保医师培训和日常管理工作:

(一)及时通报医疗保险政策和各项规定,定期(每年两次以上)对医保医师进行相关政策及知识培训。

(二)应将医保医师的个人信息和服务规范在门诊、住院等显要位置上墙公布,设立意见箱,向社会公开监督电话,主动接受参保人员和社会各界的监督。

(三)建立医保医师日常管理考核制度,并纳入医疗机构工作人员绩效考核范围。按照医疗服务协议的要求及医保医师诚信档案记录情况,细化量化考核指标,认真组织对医保医师服务的检查和考核。

(四)及时办理医保医师增减、注销、信息变更等业务。

第十四条 定点医疗机构应协助社保经办机构调查核实医保医师发生违规情况。违规情况经违规医保医师确认后,社保经办机构将书面通知送达定点医疗机构和医保医师本人。暂停定点医疗机构和科室医保服务资格的,须提前5个工作日书面告知定点医疗机构。

第十五条 医保医师对书面通知有异议的,可在接到通知后10日内向社保经办机构提出申诉。

第十六条 社保经办机构应认真对待医保医师的申诉请求,组织争议医保医师所属定点医疗机构以外的专家组评审解决。医保医师对评审结果仍有异议的,可向人力资源和社会保障行政部门申请行政复议。

第十七条 社保经办机构应认真履行职责、加强行风建设、不断健全和完善各项内部管理制度,做到经办过程合法透明,操作流程规范便捷,并自觉接受社会监督。

第十八条 社保经办机构应设立投诉电话。鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对违反医疗保险政策规定、骗取医疗保险待遇、造成医疗保险基金损失的行为进行监督举报,并及时反馈举报投诉处理情况及解决措施。

第四章 附则

第十九条 医保医师为兵团离休人员、优抚对象及工伤、生育保险参保人员提供医疗服务的,适用本办法。

第二十条 本办法自发布之日起执行。

第二十一条 本办法由兵团人力资源和社会保障局负责解释。

兵团人力资源和社会保障局

2016年10月18日